Гиперплазия эндометрия и ЭКО: мои шансы

Форма	Что это значит	Планирование беременности
Без атипии	Наиболее распространенная форма. Риск перехода в рак эндометрия в течение 20 лет - до 5%.	Обычно возможно после лечения и подтвержденного регресса заболевания.
С атипией	Предраковое состояние. Риск перехода в рак эндометрия в течение 20 лет достигает 27,5%.	Планирование беременности возможно только после консультации онкогинеколога и оценки индивидуальной ситуации.

Особые клинические ситуации:

• рецидивирующая гиперплазия эндометрия;

• гиперплазия в полипе эндометрия.

Согласно исследованиям, регресс гиперплазии эндометрия без атипии на фоне терапии гестагенами наблюдался в 89–96% случаев. При наблюдении без лечения этот показатель в отдельных исследованиях составлял 74,2–81%. Однако эти данные получены в разных небольших наблюдательных исследованиях с различной продолжительностью наблюдения, поэтому напрямую сравнивать их между собой некорректно. 

При атипической форме ситуация другая. Здесь врачи рекомендуют тотальную гистерэктомию из-за риска скрытого рака или перехода в рак, но для женщин, которые хотят сохранить фертильность, возможна органосохраняющая тактика после тщательного исключения злокачественного процесса.

При атипической гиперплазии эндометрия сопутствующий рак выявляют у 30–40% пациенток по данным клинических рекомендаций Минздрава РФ и вплоть до 43% случаев по данным рекомендаций RCOG при исследовании удаленной матки. Риск прогрессирования атипической гиперплазии в рак эндометрия в течение 20 лет достигает 27,5%. Поэтому вопрос беременности решают только после морфологического заключения, а не по одному УЗИ.

Как забеременеть при гиперплазии: сначала лечение, потом планирование

Главная логика следующая: сначала нужно вернуть слизистую к безопасному состоянию, затем подтвердить это обследованием, и только потом планировать беременность. Попытка «успеть до лечения» может закончиться неудачной имплантацией, выкидышем или рецидивом кровотечения.

Пошаговый маршрут:

1. Подтвердить диагноз. УЗИ показывает толщину и структуру, но окончательно диагноз ставят по гистологии – после пайпель-биопсии, аспирационной биопсии или гистероскопии.

2. Уточнить форму. Важно понять, есть ли атипия, полип, хронический эндометрит, сопутствующая миома или аденомиоз.

3. Найти причины. Врач оценивает вес, овуляцию, СПКЯ, сахарный обмен, работу щитовидной железы, уровень эстрогенов и прогестерона.

4. Провести лечение. Согласно клиническим рекомендациям, методом первой линии при гиперплазии эндометрия без атипии считается внутриматочная система с левоноргестрелом 52 мг. Если ее применение противопоказано или пациентка отказывается от этого варианта лечения, могут использоваться гестагены в непрерывном режиме. Конкретную схему терапии врач подбирает индивидуально.

5. Подтвердить регресс. Перед планированием нужна контрольная биопсия или другое исследование, которое назначит врач.

6. Выбрать путь к беременности. Это может быть естественное планирование, стимуляция овуляции или ЭКО.

На практике рекомендуется минимум 6 месяцев терапии прогестагенами или внутриматочной системой с левоноргестрелом для достижения гистологического регресса при форме без атипии. 

ЭКО при гиперплазии эндометрия

ЭКО при гиперплазии возможно, но перенос эмбриона не делают в неподготовленную матку. Если эндометрий изменен, врач может провести стимуляцию, получить яйцеклетки, оплодотворить их и заморозить эмбрионы, а перенос выполнить позже – после лечения и контрольного подтверждения регресса.

Такой подход называют сегментацией цикла. Он помогает не терять время, если важен возраст, снижен овариальный резерв или мало яйцеклеток. Но маточный этап откладывают до момента, когда слизистая станет безопасной и более восприимчивой к имплантации.

При ЭКО врач оценивает:

• форму гиперплазии;

• наличие или отсутствие атипии;

• толщину и структуру эндометрия;

• результаты гистологии;

• полость матки после гистероскопии;

• регулярность овуляции;

• качество эмбрионов;

• риск рецидива;

• возраст пациентки и овариальный резерв.

Вспомогательные репродуктивные технологии могут рассматриваться у женщин после гиперплазии, поскольку они могут повышать частоту живорождения и снижать риск рецидива по сравнению с длительными попытками естественного зачатия; при этом до ВРТ нужно добиться регресса, что связано с более высокими показателями имплантации и клинической беременности. 

Врачи клиники GMS ЭКО часто объясняют пациенткам: при хороших эмбрионах перенос в неподготовленную матку – это не экономия времени, а риск потратить ценный шанс. Иногда разумнее сначала вылечить слизистую, а затем выбрать более точный день переноса.

Беременность на фоне гиперплазии: риски и что делать

Иногда беременность может наступить на фоне невыявленной гиперплазии. Такое бывает, если изменения были умеренными, овуляция сохранилась, а женщина не проходила обследование до зачатия. Но если диагноз уже известен, специально планировать беременность без лечения не стоит.

У женщин с гиперплазией эндометрия при планировании и ведении беременности могут обсуждаться следующие особенности:

• возможные трудности с имплантацией эмбриона;

• вероятность рецидива гиперплазии эндометрия;

• необходимость более тщательного наблюдения во время беременности;

• при ранее перенесенной атипической гиперплазии — необходимость наблюдения не только у акушера-гинеколога, но и у онкогинеколога.

Важно учитывать, что качественных исследований, позволяющих точно оценить частоту этих исходов у беременных с гиперплазией эндометрия, пока недостаточно. Поэтому перечисленные особенности рассматриваются как потенциальные, а не как подтвержденные в исследованиях риски.

Если беременность уже наступила, не нужно самостоятельно отменять поддержку или принимать кровоостанавливающие препараты. Нужно связаться с врачом, подтвердить маточную беременность, оценить ХГЧ, УЗИ и получить индивидуальный план наблюдения.

Особенно внимательно ведут пациенток, у которых ранее была атипическая форма. После родов врач может рекомендовать повторную оценку эндометрия, потому что риск рецидива зависит от исходной формы заболевания, веса, гормонального фона и длительности наблюдения.

Наши преимущества

В GMS ЭКО лечение бесплодия при патологии эндометрия ведется командно. Репродуктолог оценивает шансы на беременность, гинеколог помогает восстановить полость матки, эмбриолог отвечает за работу с эмбрионами, а при атипии подключается онкогинеколог.

Наш подход:

• не назначаем ЭКО «вслепую» без оценки эндометрия;

• учитываем форму заболевания и гистологию;

• проводим подготовку слизистой до переноса;

• при необходимости используем стратегию сегментации цикла;

• объясняем пациентке, почему перенос стоит отложить или, наоборот, можно планировать;

• подбираем тактику с учетом возраста, овариального резерва и репродуктивной истории;

• сопровождаем до ХГЧ и дальше.

Если вам поставили гиперплазию эндометрия и вы планируете беременность или ЭКО, лучше обсудить план до начала протокола.

Ответы на популярные вопросы

Из-за чего появляется гиперплазия эндометрия и можно ли ее предотвратить?

Чаще всего заболевание связано с избытком эстрогенового влияния и недостатком прогестеронового контроля. Так бывает при нерегулярной овуляции, СПКЯ, ожирении, длительных задержках менструации, некоторых гормональных схемах, эндокринных нарушениях. Полностью предотвратить все случаи нельзя, но можно снизить риск: контролировать вес, не игнорировать кровотечения, лечить нарушения цикла и регулярно наблюдаться у гинеколога.

Не приведет ли гормональное лечение гиперплазии к бесплодию?

Обычно нет. Цель терапии у пациентки, которая хочет ребенка, – сохранить матку и восстановить эндометрий. Прогестины не «выключают» фертильность навсегда. После подтвержденного регресса врач отменяет или меняет схему и помогает перейти к планированию. При атипической форме лечение сложнее, но и в этой ситуации у отдельных пациенток возможна органосохраняющая тактика под строгим контролем.

Может ли гиперплазия вернуться после лечения и снова помешать беременности?

Да, рецидив возможен. Риск выше, если сохраняется причина: лишний вес, ановуляция, СПКЯ, сахарный диабет, длительные задержки, отсутствие прогестероновой фазы. Поэтому после лечения важно не только получить хороший результат биопсии, но и быстро переходить к планированию, если беременность желанна. При ЭКО иногда выбирают криоперенос вскоре после подтверждения готовности слизистой.

Как понять, что после лечения эндометрий готов к зачатию?

Одного УЗИ обычно недостаточно. Врач оценивает жалобы, характер менструаций, толщину и структуру эндометрия, отсутствие полипов, результаты гистологии и гормональный фон. Самый важный признак – подтвержденный регресс по контрольному образцу ткани, если врач назначал биопсию. После этого можно обсуждать естественное планирование, стимуляцию овуляции или ЭКО.

Помогает ли снижение веса забеременеть при гиперплазии эндометрия?

При избыточной массе тела снижение веса входит в число рекомендуемых немедикаментозных мер. Это связано с тем, что жировая ткань участвует в обмене эстрогенов и при ожирении повышается риск гиперплазии эндометрия. Вместе с тем убедительных данных о том, что снижение массы тела само по себе способствует регрессу заболевания или повышает вероятность наступления беременности, пока недостаточно. Поэтому нормализацию массы тела рассматривают как часть комплексного лечения, а не как самостоятельный способ восстановления фертильности.

Сколько времени занимает лечение, прежде чем можно планировать беременность?

Чаще лечение занимает несколько месяцев. При форме без атипии врач может ориентироваться на курс около 6 месяцев и затем назначить контроль. При атипической форме сроки зависят от ответа ткани на терапию, результатов биопсий и заключения онкогинеколога. Планирование разрешают после подтверждения, что болезнь отступила и беременность безопаснее начинать.

Можно ли забеременеть с гиперплазией эндометрия самостоятельно?

Иногда можно, особенно при форме без атипии и сохраненной овуляции. Но такая беременность может быть менее предсказуемой: эндометрий может быть не готов к имплантации, а кровотечения и полипы могут мешать. Если диагноз уже поставлен, правильнее сначала вылечить слизистую и только потом планировать.

Можно ли делать ЭКО сразу после гистероскопии?

Не всегда. Если при гистероскопии удалили полип или взяли биопсию, врач дождется гистологии. Если подтверждена гиперплазия, сначала понадобится лечение и контроль. Если серьезной патологии нет, сроки планирования зависят от состояния полости матки, цикла и выбранного протокола.

Источники

1. RCOG/BSGE. Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. 67. RCOG

2. Doherty M.T., Sanni O.B., Coleman H.G., Cardwell C.R., McCluggage W.G. et al. Concurrent and future risk of endometrial cancer in women with endometrial hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. PLOS One. PubMed

3. ACOG. Management of Endometrial Intraepithelial Neoplasia or Atypical Endometrial Hyperplasia. Clinical Consensus, 2023. ACOG

4. Lacey J.V. Jr., Sherman M.E., Rush B.B., Ronnett B.M., Ioffe O.B. et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. Journal of Clinical Oncology. PubMed

5. Gallos I.D., Yap J., Rajkhowa M., Luesley D.M., Coomarasamy A., Gupta J.K. Regression, relapse, and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. ScienceDirect