Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Миома считается одним из наиболее распространенных заболеваний в гинекологии. Доброкачественные образования в матке диагностируют у 20-40% женщин репродуктивного возраста, а к менопаузе распространенность достигает 70% и выше. Примерно у четверти женщин миома протекает бессимптомно, у других проявляется обильными менструациями, тазовой болью, симптомами сдавления соседних органов, а также может быть связана с бесплодием и невынашиванием беременности. Один из современных методов малоинвазивного хирургического лечения – лапароскопическое удаление миомы матки.

Лапароскопическое удаление миомы матки в GMS ЭКО — это возможность решить проблему бережно и с учетом репродуктивных планов. Если операция действительно показана, врачи выбирают тактику, при которой важно не только удалить миоматозные узлы, но и по возможности сохранить матку, снизить травматичность вмешательства и помочь пациентке быстрее восстановиться.

Что такое консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом

Миомэктомия лапароскопическим доступом – способ удаления миоматозных узлов через маленькие проколы в передней брюшной стенке, при котором используется специальное современное оборудование и инструменты. Лапароскопический доступ выбирают, если:

• размеры, количество и расположение узлов технически позволяют провести такую операцию – обычно до 8–10 см и не более 4 узлов, но точные пределы зависят от опыта хирурга и клинической ситуации;

• узел субсерозный – растет под наружной оболочкой матки и выступает в сторону брюшной полости;

• миома интрамуральная (межмышечная) – расположена в толще мышечной стенки;

• женщине важно сохранить возможность в будущем стать мамой.

В конце 1980-х – начале 1990-х годов новый метод применяли для диагностических целей, а потом – для проведения небольших хирургических манипуляций. Благодаря совершенствованию эндоскопического оборудования и накоплению опыта врачами, он стал быстро развиваться, и стал очень популярным в гинекологической хирургии.

Мнение эксперта

Лапароскопическая миомэктомия – один из основных способов органосохраняющего хирургического лечения миомы у женщин репродуктивного возраста. Выбор доступа (лапароскопия, лапаротомия, гистероскопия) индивидуален и зависит от количества, размеров и расположения узлов. Лапароскопический метод обычно обеспечивает более быстрое восстановление по сравнению с открытой операцией.

Кузнецова Ирина Андреевна

Репродуктолог, акушер-гинеколог, врач УЗД

Записаться

В каких случаях назначают лапароскопию при миоме матки

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, метод помощи выбирают индивидуально. Показаниями для лапароскопической миомэктомии могут быть:

• аномальные маточные кровотечения, ведущие к анемии;

• длительная тазовая боль;

• увеличение матки при наличии симптомов (маточных кровотечений, сдавления органов, быстрого роста узла);

• рост миомы, особенно в постменопаузе – как повод исключить злокачественное перерождение и обсудить тактику;

• расположение узла под слизистой оболочкой, в области шейки матки или между связками, которые удерживают детородный орган;

• нарушение кровоснабжения миомы, приводящее к некрозу.

Миомэктомия может обсуждаться, если миома – вероятная причина бесплодия или невынашивания беременности при отсутствии других причин.

Противопоказания к лапароскопическому удалению миомы

Удаление миоматозного узла лапароскопическим методом противопоказано, когда есть:

• подозрение на онкологию;
• острые инфекционные процессы;
• хронические заболевания сердца, сосудов и других органов в стадии декомпенсации;
• нарушения свертываемости крови.

От малоинвазивного способа миомэктомии отказываются при очень крупных – обычно более 10-12 см или множественных (более 4-5) узлах, которые затрудняют лапароскопию. Относительными противопоказаниями считаются:

• сильное ожирение;
• спаечные процессы в малом тазу;
• предыдущие сложные операции, которые проводились на органах брюшной полости

В этих случаях возможно хирургическое лечение другим способом.

При подозрении на саркому матки лапароскопический доступ с морцелляцией – измельчением тканей противопоказан. Перед операцией обязательно исключение онкологии (УЗИ; при необходимости МРТ; цитология шейки матки).

Плюсы лапароскопии миомы матки

Основные плюсы лапароскопии связаны с малоинвазивным доступом, который принципиально отличает этот метод от традиционного хирургического вмешательства. При лапароскопической операции:

• травматизация тканей минимальна, это значительно снижает стресс для организма по сравнению с открытым доступом;

• меньшая кровопотеря и более быстрое восстановление по сравнению с открытой операцией;

• частота образования спаек в целом ниже, чем после открытой операции – за счет меньшей травматизации брюшины;

• короткая реабилитация, что позволяет сократить сроки госпитализации и восстановления трудоспособности;

• болевой синдром после операции меньше – за счет малых разрезов и щадящего воздействия на ткани послеоперационная боль выражена слабее, это снижает потребность в анальгетиках и делает пациентку более активной;

• косметический эффект лучше, небольшие проколы оставляют едва заметные рубцы.

Миомэктомия (в том числе лапароскопическая) — органосохраняющая операция, которая позволяет сохранить матку и, значит, возможность забеременеть в будущем. При этом после миомэктомии беременность планируют через 3–6 месяцев, а в части случаев рекомендуется кесарево сечение.

Как подготовиться к операции

Подготовка к лапароскопическому удалению миомы матки проводится по стандартам предоперационного обследования и начинается с консультации гинеколога. Врач должен подтвердить диагноз и оценить здоровье пациентки. Вначале он беседует с женщиной, узнает, что особенно беспокоит, были ли проблемы с наступлением и вынашиванием беременности. Потом проводит осмотр на гинекологическом кресле.

Для уточнения размеров, локализации узлов и выбора хирургического доступа пациентке могут назначить ультразвуковое исследование органов малого таза, анализы крови, мочи, при необходимости – МРТ. Нужна также консультация анестезиолога для выбора наркоза.

Операцию обычно планируют на первую фазу менструального цикла – примерно с 5 по 14 день. Если нужно, заранее по назначению лечащего врача проводится терапия острых инфекций, коррекция анемии.

Конкретный режим голодания и питья перед операцией определяет анестезиолог. Твердая пища обычно запрещена за 6 часов до процедуры, жидкости – за 2 часа. Непосредственно перед операцией необходимо провести гигиену половых органов.

Как проходит лапароскопия миомы матки

Малоинвазивную процедуру не проводят амбулаторно – в режиме «пришла-ушла в тот же день». Женщина в плановом порядке ложится в стационар.

Пациентке делается общий наркоз. Во время лапароскопической миомэктомии через 3-4 маленьких прокола размером 5-10 мм в брюшную полость вводятся камера (лапароскоп) и специальные хирургические инструменты. Изображение передается на монитор, поэтому хирург точно видит матку, окружающие структуры и может обнаружить миому. Метод позволяет одновременно находить сопутствующие патологии.

После осмотра врач аккуратно выделяет и удаляет миоматозные узлы. При крупных узлах используется морцелляция в специальном защитном контейнере.

Дефект в стенке матки после удаления узла ушивается в несколько слоев. Это важно для сохранения прочности детородного органа, в том числе для будущих беременностей. Кожные проколы тоже ушивают или заклеивают. В конце процедуры пациентку переводят в послеоперационную палату.

Восстановление после операции

По отзывам женщин и наблюдениям врачей, реабилитация проходит быстрее и легче, чем после открытых операций. Уже через несколько часов пациентке разрешают вставать, постепенно увеличивать активность. Ранняя мобилизация полезна, потому что снижает риск тромбозов и способствует более быстрому восстановлению.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 1-3 дня. Это значительно меньше, чем после полостных операций. Менструальный цикл обычно восстанавливается в течение 1-2 месяцев.

Планировать беременность рекомендуют через 3-6 месяцев после лапароскопической миомэктомии, но точный срок зависит от глубины вмешательства, количества и расположения удаленных узлов, состояния рубца на матке. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом данных УЗИ.

Небольшие проколы заживают быстро и требуют минимального ухода. Важно поддерживать чистоту кожи. Как правило, душ разрешен через 1-2 дня после операции – уточните у лечащего врача. Женщина обязательно должна прийти на контрольный осмотр гинеколога и сделать УЗИ, чтобы доктор мог оценить состояние матки и исключить осложнения.

Какие ограничения и возможные осложнения бывают после лапароскопии

После операции полезна физическая активность, потому что движения способствуют профилактике спаечного процесса и улучшают кровообращение. Однако в течение 2-4 недель пациентке советуют соблюдать щадящий режим:

• исключить интенсивные физические нагрузки, спортивные тренировки, резкие движения;

• не поднимать тяжестей;

• воздержаться от половой жизни;

• не посещать бани, сауны, не плавать в бассейнах и открытых водоемах.

Нормально, когда женщина чувствует умеренные боли в области проколов и внизу живота. Если они доставляют сильный дискомфорт, врач назначает обезболивающие препараты.

После лапароскопии возможны осложнения:

• небольшие кровянистые выделения;

• воспаление в области швов или внутри брюшной полости;

• образование спаек, которые могут приводить к хронической боли или проблемам с фертильностью;

• тромбоэмболия – риск небольшой, но увеличивается при малой подвижности.

Также возможно повторное появление узлов на матке. Частота появления миом после миомэктомии варьируется от 15-20% через 5 лет до 60% и выше при длительном наблюдении. Риск повышается при множественных узлах, крупных размерах и в молодом возрасте.

Какие существуют альтернативы лапароскопии миомы матки

Если лапароскопия не подходит, удаление миоматозных узлов можно провести другими методами. Среди хирургических альтернатив выделяют:

• Открытую полосную операцию, которую делают через разрез на животе. Лапаротомия подходит при сложном расположении узлов, крупных или множественных образованиях. Метод более травматичен, а период восстановления занимает больше времени.

• Гистероскопическое удаление образований через влагалище и полость матки без разрезов – используется для подслизистых (внутриматочных) узлов.

• Гистерэктомию – удаление матки, после которого уже нельзя забеременеть. Радикальный метод применяется в тяжелых случаях, при быстром росте и крупных размерах образований.

В некоторых случаях подходят нехирургические методы:

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – перекрывается кровоснабжение миомы, и узел уменьшается. После ЭМА может снижаться овариальный резерв и чаще встречаются неблагоприятные исходы беременности, поэтому метод предлагают женщинам, не планирующим в будущем стать мамой, либо обсуждают риски индивидуально.

• ФУЗ-абляция (HIFU-терапия) – разрушение миоматозного узла сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ;

• Медикаментозное лечение гормональными препаратами – обычно это подготовка к операции или терапия, когда невозможно хирургическое лечение.

В GMS ЭКО решение всегда принимается индивидуально с учетом размеров, количества и расположения узлов.

Преимущества лапароскопии в GMS ЭКО

Клиника GMS ЭКО – это:

• лечение у команды специалистов, где гинеколог, репродуктолог, хирург и анестезиолог работают согласованно и учитывают не только текущую проблему, но и репродуктивные планы женщины;

• более щадящее вмешательство, благодаря современной эндоскопической технике – ниже риск повреждения соседних органов, меньше вероятность инфекционных осложнений и восстановление, которое обычно проходит легче;

• персонализированная тактика лечения с учетом возраста, диагноза, симптомов и планов на беременность;

Чтобы выбрать оптимальную тактику лечения, важно заранее обсудить с врачом риски рецидива, возможные альтернативы и целесообразность лапароскопии в вашей ситуации. Запишитесь на консультацию, чтобы вместе определить подходящий вариант лечения.

Когда срочно обратиться к врачу после операции

Не затягивайте визит к доктору, если появились:

• сильная боль, которую не удается снять анальгетиками;

• обильное кровотечение – смена прокладки чаще раза в час;

• температура выше 38° более суток;

• гнойные выделения или покраснение вокруг проколов;

• внезапная одышка, боль в груди, отек и боль в икре – признаки возможной тромбоэмболии.

Срочная помощь врача также нужна при выраженной слабости и обмороках.

Ответы на популярные вопросы

• Для какого размера миомы делают лапароскопию?

  Решение принимается индивидуально. Частые ориентиры в международной практике – размер узла до 8–10 см и число узлов не более 4. Все зависит от опыта хирурга и клинической ситуации. Абсолютного «порога по размеру» нет.

• Можно ли удалить большую миому с помощью лапароскопии?

  Да, в ряде случаев от крупных миом можно избавиться лапароскопически, иногда – с фрагментацией новообразования. Однако при очень больших узлах высокий риск осложнений и перехода на открытую операцию.

• Сколько лежат в больнице после лапароскопии миомы матки?

  Госпитализация короткая – в среднем 1-3 дня при неосложненном течении. Это связано с низкой травматичностью и быстрой реабилитацией по сравнению с открытой операцией.

• Является ли лапароскопическая миомэктомия серьезной операцией?

  Лапароскопия относится к малоинвазивным операциям. Однако она требует анестезии и опыта хирурга, поэтому это серьезное хирургическое вмешательство.

• Чем лапароскопическая операция отличается от обычной?

  Главное отличие – способ доступа. Лапароскопию делают через небольшие проколы, а не через разрез брюшной стенки. Это снижает кровопотерю, болевой синдром и сроки реабилитации по сравнению с лапаротомией.

• Можно ли лечить миому матки с помощью лапароскопии?

  Да, этот метод хирургического лечения применяют для удаления миоматозных узлов. Он позволяет сохранить матку и репродуктивную функцию, что особенно важно для женщин, которые в будущем планируют стать мамами.

• Безопасна ли лапароскопия при миоме матки?

  В целом метод считается безопасным. По данным исследований, лапароскопическая миомэктомия в руках опытного хирурга сопровождается меньшей кровопотерей по сравнению с открытой операцией и умеренной частотой осложнений. Как и любая операция, она имеет риски: кровотечение, инфекция, формирование спаек, конверсия в открытую операцию, в редких случаях – разрыв матки при последующей беременности.

Список источников

1. Миома матки //Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/257_2

2. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Юрасов И. В., Чирков А. В. Рациональный выбор тактики ведения пациенток с миомой матки. Обзор литературы //Журнал «Гинекология», 2017, Т. 19, №5, C. 15-19. https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/30009/ru_RU

3. Беженарь В. Ф., Цыпурдеева А. А., Долинский А. К. и др. Опыт применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии //Журнал акушерства и женских болезней, 2012, Том LXI, выпуск № 4. https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/1334/954

4. Серегин А. А., Надежденская А. Б., Асатурова А. В., Оводенко Д. Л. Миома матки, лапароскопическая хирургия и морцелляция. Обзор литературы // Журнал «Гинекология», 2019, Т. 21, №3, C. 22-25. https://journals.rcsi.science/2079-5831/article/view/33468/ru_RU

5. Huiqin Han, Wenping Han, Tianxiong Su, Chune Shang, Jing Shi. Analysis of risk factors for postoperative bleeding and recurrence after laparoscopic myomectomy in patients with uterine fibroids: a retrospective cohort study //Gland Surgery, Vol 12, No 4 (April 28, 2023). https://gs.amegroups.org/article/view/113136/pdf

6. Katherine J. Kramer, Sarah Ottum, Damla Gonullu, Capricia Bell, Hanna Ozbeki, Jay M. Berman, Maurice-Andre Recanati. Reoperation rates for recurrence of fibroids after abdominal myomectomy in women with large uterus //PLOS One, 2021. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0261085

7. François Marguerittea, Camille Adamb, Arnaud Fauconniera, Tristan Gauthier. Time to conceive after myomectomy: should we advise a minimum time interval? A systematic review //Reproductive Biomedicine Online, Volume 43, Issue 3, P543-552, September 2021. https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(21)00272-8/fulltext