Как врач выбирает протокол ЭКО: виды схем и критерии назначения

Что такое протокол ЭКО?

Протокол ЭКО — это схема лечения, которую репродуктолог подбирает для конкретной пациентки. Врач учитывает ее возраст, овариальный резерв, причину бесплодия, результаты обследований и, если ЭКО уже проводилось, реакцию яичников на предыдущую стимуляцию. Поэтому у двух женщин с похожим диагнозом схемы могут различаться.

Протокол определяет, нужна ли стимуляция яичников, какие препараты будут использоваться и как врач будет контролировать рост фолликулов. Когда они достигают определенного размера, назначают триггер финального созревания ооцитов, а затем проводят пункцию.

После получения яйцеклеток начинается эмбриологический этап. В зависимости от программы эмбрионы могут перенести в текущем цикле или заморозить для последующего переноса.

Комментарий эксперта:

Врач составляет схему лечения заранее, но во время стимуляции может ее корректировать. Например, изменить дозу препаратов или продолжительность стимуляции в зависимости от того, как растут фолликулы.

Какие протоколы ЭКО бывают

Протоколы различаются способом стимуляции яичников. В стандартной программе врач рассчитывает получить несколько зрелых яйцеклеток, при минимальной стимуляции используют меньшие дозы препаратов, а в естественном цикле полноценную стимуляцию не проводят.

Также можно встретить названия «короткий» и «длинный» протокол. Они описывают разные схемы применения гормональных препаратов. Агонисты и антагонисты ГнРГ используют для контроля цикла и предотвращения преждевременной овуляции. Конкретную схему выбирает репродуктолог.

Стандартное, или базовое ЭКО

При стандартной стимуляции врач назначает препараты, чтобы одновременно росло несколько фолликулов. Базовая программа подходит в основном пациенткам с достаточным фолликулярным резервом, у которых можно ожидать нормального ответа яичников на стимуляцию. При сниженном резерве такую программу обычно не применяют — врач рассматривает другие варианты, например, минимальную стимуляцию.

Во время программы репродуктолог с помощью УЗИ следит за ростом фолликулов. Когда они достигают достаточного размера (обычно от 18 мм), назначают триггер финального созревания ооцитов. В качестве триггера используют препараты ХГЧ. Если фолликулов растет слишком много и повышается риск синдрома гиперстимуляции яичников, врач может назначить агонист ГнРГ, например Декапептил или Диферелин. После введения триггера в назначенное время проводят пункцию и получают ооциты.

Кому подойдет программа «базового ЭКО»:

женщинам с нарушением проходимости маточных труб;
парам с мужским фактором бесплодия, если естественное оплодотворение затруднено из-за снижения количества, подвижности или изменений строения сперматозоидов;
пациенткам с иммунологическими причинами бесплодия, если другие методы лечения не дали результата;
пациенткам с выраженным эндометриозом;
пациенткам с нарушением овуляции, в том числе при синдроме поликистозных яичников, если предшествующее лечение оказалось неэффективным;
парам с бесплодием неясного генеза, когда обследование не выявило точную причину отсутствия беременности.

ЭКО с минимальной стимуляцией

ЭКО с минимальной стимуляцией предполагает меньшую медикаментозную нагрузку по сравнению со стандартной схемой. Врач использует низкие дозы препаратов и ориентируется на рост небольшого числа фолликулов. При такой программе обычно созревает не более 2–3 фолликулов.

Названия «минимальная», «мягкая» в медицинских публикациях могут обозначать разные схемы. В одних используют небольшие дозы гонадотропинов, в других к ним добавляют препараты в таблетках.

ЭКО с минимальной стимуляцией может применяться у женщин со сниженным овариальным резервом, а также при слабом ответе яичников на стандартные дозы препаратов в предыдущих программах. Такой подход применяют, когда яичники работают самостоятельно, но нужно помочь созреть одному или нескольким фолликулам.

ЭКО в естественном цикле

При ЭКО в естественном цикле врач наблюдает за фолликулом, который растет самостоятельно, без полноценной гормональной стимуляции. Чаще всего созревает один фолликул, реже — два.

В модифицированном естественном цикле врач может назначить небольшие дозы препаратов, чтобы поддержать рост фолликула и контролировать овуляцию. Перед пункцией при необходимости используют триггер финального созревания ооцита.

Когда фолликул созревает, проводят пункцию и получают яйцеклетку. Затем ее оплодотворяют в лаборатории и наблюдают за развитием эмбриона. Такой вариант может рассматриваться при противопоказаниях к полноценной стимуляции, сниженном овариальном резерве, слабом ответе яичников на препараты, а также в отдельных ситуациях после предыдущих неудачных программ ЭКО.

ЭКО с двойной стимуляцией DuoStim

В программе DuoStim за один менструальный цикл проводят две стимуляции и две пункции. Такой подход помогает получить дополнительное количество ооцитов за более короткий срок.

Полученные ооциты можно криоконсервировать либо оплодотворить, а сформировавшиеся эмбрионы заморозить для последующего переноса. Свежий перенос в цикле DuoStim, как правило, не выполняют. Его проводят позднее, после завершения стимуляции и подготовки эндометрия.

Протокол рассматривают при:

сниженном овариальном резерве;
слабом ответе яичников в предыдущих программах и небольшом числе полученных ооцитов;
асинхронном росте фолликулов, когда часть из них достигает зрелости позднее;
необходимости накопить ооциты или эмбрионы в сжатые сроки;
у некоторых пациенток старшего репродуктивного возраста, если врач предполагает, что повторная стимуляция в том же цикле поможет получить дополнительные ооциты.

Протокол двойной стимуляции применим не во всех случаях. Подходит ли такая схема конкретной пациентке, врач решает после оценки возраста, овариального резерва и предыдущего ответа яичников.

Сегментирование цикла ЭКО

При сегментированном ЭКО стимуляция и перенос эмбриона проходят в разных циклах. Сначала проводят стимуляцию и пункцию, затем полученные ооциты оплодотворяют, а эмбрионы замораживают. Перенос планируют позже, когда эндометрий будет готов. Такую схему называют Freeze-All.

Сегментированный протокол может рассматриваться в следующих ситуациях:

при высоком риске синдрома гиперстимуляции яичников;
если эмбрионам предстоит преимплантационное генетическое тестирование;
когда состояние эндометрия в текущем цикле неблагоприятно для переноса;
если до наступления беременности пациентке требуется хирургическое вмешательство или другое лечение;
при необходимости предварительно накопить ооциты или эмбрионы.

Чем ЭКО с минимальной стимуляцией отличается от стандартного ЭКО

Основная разница — в интенсивности стимуляции и ожидаемом числе ооцитов. Остальные этапы проходят по похожей схеме: врач наблюдает за ростом фолликулов, назначает триггер и затем проводит пункцию.

Критерий	Минимальная стимуляция	Базовая программа
Стимуляция	Меньшие дозы препаратов	Стандартная индивидуально подобранная стимуляция
Количество ооцитов в GMS ЭКО	До 4–5	От 6
Кому чаще подходит	При сниженном резерве или слабом ответе	При достаточном фолликулярном резерве
УЗИ	Врач контролирует рост фолликулов	Врач контролирует рост фолликулов
Триггер	Назначают, когда фолликулы достигают нужной стадии развития	Назначают по тому же принципу
Риск чрезмерного ответа яичников	Обычно ниже	Может быть выше при большом числе растущих фолликулов

Каковы шансы на беременность при ЭКО с минимальной стимуляцией

Точно определить вероятность беременности при ЭКО с минимальной стимуляцией заранее нельзя. У каждой пациентки она будет разной.

При этом статистику ЭКО можно считать по-разному. Например, отдельно оценивают:

беременность на один начатый цикл;
беременность после пункции;
беременность после переноса;
клиническую беременность, подтвержденную по УЗИ;
рождение ребенка;
суммарный результат после всех переносов эмбрионов, полученных в рамках одной программы.

Поэтому одинаковые на первый взгляд проценты могут означать разные результаты.

1.2 (8).png

Почему высокая доза гормонов не всегда означает больше яйцеклеток

Препараты помогают расти фолликулам, которые уже есть в этом цикле. Если их мало, увеличение дозы не создаст новые фолликулы и не гарантирует больше яйцеклеток.

У пациентки с неожиданно слабым ростом при нормальном резерве коррекция схемы иногда меняет ответ. При выраженном снижении АМГ и КАФ возможности ограничены. Российские клинические рекомендации и ESHRE не рекомендуют превышать 300 МЕ гонадотропинов в сутки при прогнозируемом низком ответе. Это верхний предел, а не стандартная доза.

Большее число ооцитов может дать больше эмбрионов для последующих переносов. Однако прирост числа клеток не всегда повышает вероятность рождения ребенка у конкретной пациентки. Врач сопоставляет ожидаемый ответ, риски и медикаментозную нагрузку.

Как репродуктолог выбирает протокол ЭКО

Врач оценивает:

возраст, АМГ (антимюллеров гормон — показатель овариального резерва) и КАФ (количество антральных фолликулов, которое врач оценивает по УЗИ);
гормональный фон;
причину бесплодия;
особенности эндометрия;
показатели спермограммы;
сопутствующие заболевания;
риск слабого или чрезмерного ответа;
рост фолликулов в прошлых программах;
число зрелых ооцитов;
результаты переносов.

Комментарий эксперта:

Репродуктолог выбирает протокол вместе с пациенткой, учитывая ее анамнез, эффективность уже опробованных протоколов и возможные риски.

Что нужно знать перед минимальной стимуляцией

Перед программой спросите репродуктолога:

почему он рассматривает минимальную стимуляцию;
какой ответ яичников ожидает;
какие препараты назначены и зачем;
как часто потребуется УЗИ;
что произойдет, если ооцит или эмбрион не удастся получить;
планируется ли накопление ооцитов или эмбрионов;
какие этапы входят в стоимость.

На консультацию возьмите документы по прошлым попыткам ЭКО: выписки, схемы лечения, протоколы пункций и заключения эмбриолога. По ним врач увидит, как прошла предыдущая программа и каких результатов удалось получить.

Что важно во время программы ЭКО

Во время стимуляции принимайте препараты по назначенной схеме и вовремя приходите на УЗИ. На осмотрах врач следит за ростом фолликулов и при необходимости корректирует лечение.

Если появились боль, сильное вздутие живота, одышка или резко ухудшилось самочувствие, сообщите врачу. Если ЭКО дается эмоционально тяжело, можно обратиться за психологической поддержкой.

Несменяемая команда врачей клиники GMS ЭКО хорошо знает, что безвыходных ситуаций почти не бывает. Даже если предыдущие попытки ЭКО не дали результата, врач пересмотрит схему стимуляции и подберет другой протокол.

Специалисты GMS ЭКО сопровождают пациентку на каждом этапе программы и помогают пройти этот путь без тревоги и лишних переживаний. Наша цель — сделать все возможное, чтобы лечение завершилось долгожданной беременностью и рождением малыша.

Частые вопросы

Чем ЭКО с минимальной стимуляцией отличается от стандартного ЭКО?

Главное отличие протокола с минимальной стимуляцией от стандартного заключается в объемах гормональной терапии и ожидаемом репродуктивном ответе: в первом случае применяются щадящие дозировки медикаментов для получения единичных ооцитов, тогда как традиционная схема нацелена на созревание множества фолликулов.
Какие препараты используют при ЭКО с минимальной стимуляцией?

Врач может назначить гонадотропины, кломифена цитрат, антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона и триггер. Состав и дозы определяют по резерву, прошлому ответу и росту фолликулов. Вы можете показать доктору схему, которая показалась вам удачной и обсудить вместе с ним, подойдет ли она вам.
Каковы шансы на беременность при ЭКО с минимальной стимуляцией?

Точный прогноз зависит от возраста женщины, овариального резерва и того, сколько зрелых ооцитов и эмбрионов удается получить. Оценить шансы врач сможет после обследования и с учетом результатов предыдущих программ.
Можно ли перейти со стандартного протокола на минимальную стимуляцию после неудачного ЭКО?

Да. После неудачной попытки врач может предложить минимальную стимуляцию, если по результатам предыдущего цикла видно, что яичники слабо отвечали на стандартную схему. При выборе нового протокола учитывают дозы препаратов, рост фолликулов, количество зрелых яйцеклеток и развитие эмбрионов. Одна неудачная попытка сама по себе не означает, что протокол обязательно нужно менять.
Улучшает ли минимальная стимуляция качество яйцеклеток?

Убедительных доказательств нет. Снижение дозы само по себе не делает ооциты качественнее. Возраст пациентки остается одним из основных факторов хромосомного статуса клеток и эмбрионов.