Вопрос о тромбофилии в кабинете репродуктологов возникает практически ежедневно. Мы постарались разобраться в этой непростой теме с Кикиной Юлией Алексеевной.
Дело в том, что сейчас девочки очень начитанные, грамотные, много читают на форумах, и все как один приходят с вопросом: «нужно ли мне сдавать анализ крови на тромбофилию, когда пересдавать
Поэтому я остановлюсь сегодня подробнее на этой проблеме и буду ждать Ваших вопросов, чтобы мы все с Вами разрешили.
На научной конференции РАРЧ в этом году я познакомилась с замечательным специалистом гематологом, Марией Алексеевной Виноградовой. Она представила нам великолепную лекцию о тромбофилии, тромбозах и невынашивании беременности, после которой мне захотелось рассказать это всем, всем коллегам и пациентам. Основная ее мысль в том, что обследования должны проводится по показаниям(!) и интерпретироваться, исходя из медицинской ситуации, а не просто с оглядкой на результаты референсны х значений (
Итак, тезисно:
- ТРОМБОФИЛИЯ — ЭТО НЕ ТРОМБОЗ! Это склонность к формированию тромбозов при неблагопрятных условиях, и задача врача не допустить создания этих условий. Но это не значит, что женщина должна беспрестанно колоть препараты гепарина, чтобы «избежать риска тромбозов», это не оправдано.
Во-первых , потому, что тромбофилия в большинстве случаев у пациентов является компенсированной и организм сам справляется со всеми рисками. Аво-вторых , препараты гепарина не оказывают длительного эффекта, они действуют только тогда, когда Вы их вводите. Если Вы сдали анализы крови на тромбофилию, получили в них изменения (например, гетерозиготный показатель PAI, который бывает у большинства) и решили за месяц до ЭКО начать с ним бороться путем ежедневного введения Клексана или Вессел Дуэ Ф — Вы зря тратите время и деньги (заметим, немалые!). Если гемостаз у Вас компенсирован, о чем нам скажет анализ крови на свертываемость, то ничего, кроме синяков на животе, такая профилактика Вам не даст. - Тромбофилия не влияет на результативность ЭКО. Ее влияние в основном связано с риском невынашивания беременности.
Д-Димер растет во время беременности В НОРМЕ! И критерием назначения антикоагулянтной терапии он не является, как и не является параметром, который следует мониторить при беременности. Его контроль актуален для тех, у кого он был повышен до наступления беременности. Если до беременностид-Димер не повышался, во время беременности беспокоиться насчет его увеличения нет никаких причин.- Кому показано обследование на наследственную тромбофилию?
Тем, у кого отягощенный акушерский анамнез:- 1 или более выкидышей на сроке более 10 недель, при условии, что исключены генетические, причины невынашивания;
- мертворождение внешне нормального плода, отслойка плаценты в предыдущих беременностях;
- гибель малыша после преждевременных родов;
- гестоз тяжелой степени (с высоким давлением, судорогами, нарушением свертываемости крови);
- задержка развития плода во время беременности;
- три и более неудачи ЭКО.
- Обследование на тромбофилию включает:
- антитромбин (он не должен быть низким);
- протеин С и протеин S (патологией также является их снижение);
- мутация фактора V (Лейден);
- мутация гена протромбина (фактор II);
- также важно исключить антифосфолипидный синдром (приобретенная тромбофилия) — антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт;
- смешанная форма тромбофилии — исключить увеличение гомоцистеина (он увеличивается при недостаточности фолиевой кислоты).
- Частота встречаемости наследственных тромбофилий и риск вызванных ими осложнений:
- Дефицит антитромбина встречается всего лишь в 0,1% случаев, но достаточно агрессивный фактор — риск осложнений до 50%.
- Дефицит протеина С и протеина S — 0.5% — риск до 10%.
- Гетерозиготная форма мутации Лейдена (одна хромосома нормальная, вторая — измененная) в популяции встречается в 4% случаев и приводит к осложнениям в 6%.
- Гомозиготная мутация Лейдена — самая опасная из тромбофилий, к выкидышам и тромбозам может привести в 80% случаев. К счастью, это достаточно редкая форма тромбофилии, всего 0.002% в популяции.
- Фактор II (Протромбин) в гетерозиготной форме не слишком опасен (3% встречаемости и 3% риск осложнений), в гомозиготной форме встречается редко (0.01%), но опасен своими осложнениями (до 30%).
- Для тех, кто в группе риска, рекомендуемые сроки исследования системы гемостаза (анализ крови на свертываемость):
- перед протоколом (за 1–2 дня до начала стимуляции);
- за 2–3 дня до пункции;
- на следующий день после пункции;
- на 12–14 день после переноса эмбрионов.
Во время беременности рекомендуемые сроки контроля гемостазиограммы:- 6–8 недель беременности;
- 12–13 недель;
- 22–24 недель (начало старения плаценты);
- 34–36 недель;
- 2–3 сутки после родов.
- На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности малых доз аспирина для профилактики потери беременности. Применение препаратов низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин) достоверно снижает риск осложнений беременности при наследственной тромбофилии и антифосфолипидном синдроме. Но назначения должны быть сделаны врачом под контролем изменений гемостазиограммы, с участием гематолога. Тогда терапия будет реально эффективной и безопасной.