Тромбофилия

Вопрос о тромбофилии в кабинете репродуктологов возникает практически ежедневно. Мы постарались разобраться в этой непростой теме с  Кикиной Юлией Алексеевной.

Дело в том, что сейчас девочки очень начитанные, грамотные, много читают на форумах, и все как один приходят с вопросом: «нужно ли мне сдавать анализ крови на тромбофилию, когда пересдавать д-Димер, сколько колоть клексана»? Люди настолько напуганы понятием тромбофилии и боятся роста д-Димера, что готовы мониторить его чуть ли не ежедневно, и все попытки отговорить их от этого принимают в штыки.

Поэтому я остановлюсь сегодня подробнее на этой проблеме и буду ждать Ваших вопросов, чтобы мы все с Вами разрешили.

На научной конференции РАРЧ в этом году я познакомилась с замечательным специалистом гематологом, Марией Алексеевной Виноградовой. Она представила нам великолепную лекцию о тромбофилии, тромбозах и невынашивании беременности, после которой мне захотелось рассказать это всем, всем коллегам и пациентам. Основная ее мысль в том, что обследования должны проводится по показаниям(!) и интерпретироваться, исходя из медицинской ситуации, а не просто с оглядкой на результаты референсны х значений (т. е. отличия результата от нормальных показателей) и тогда терапия будет эффективной и безопасной, а женщина перестанет находиться в постоянном стрессе из-за страха от растущих показателей д-Димера, страдать от синяков от непрерывного введения антикоагулянтов и тратить огромные средства на обследования.

Итак, тезисно:

1. ТРОМБОФИЛИЯ — ЭТО НЕ ТРОМБОЗ! Это склонность к формированию тромбозов при неблагопрятных условиях, и задача врача не допустить создания этих условий. Но это не значит, что женщина должна беспрестанно колоть препараты гепарина, чтобы «избежать риска тромбозов», это не оправдано. Во-первых, потому, что тромбофилия в большинстве случаев у пациентов является компенсированной и организм сам справляется со всеми рисками. А во-вторых, препараты гепарина не оказывают длительного эффекта, они действуют только тогда, когда Вы их вводите. Если Вы сдали анализы крови на тромбофилию, получили в них изменения (например, гетерозиготный показатель PAI, который бывает у большинства) и решили за месяц до ЭКО начать с ним бороться путем ежедневного введения Клексана или Вессел Дуэ Ф — Вы зря тратите время и деньги (заметим, немалые!). Если гемостаз у Вас компенсирован, о чем нам скажет анализ крови на свертываемость, то ничего, кроме синяков на животе, такая профилактика Вам не даст.
2. Тромбофилия не влияет на результативность ЭКО. Ее влияние в основном связано с риском невынашивания беременности.
3. Д-Димер растет во время беременности В НОРМЕ! И критерием назначения антикоагулянтной терапии он не является, как и не является параметром, который следует мониторить при беременности. Его контроль актуален для тех, у кого он был повышен до наступления беременности. Если до беременности д-Димер не повышался, во время беременности беспокоиться насчет его увеличения нет никаких причин.
4. Кому показано обследование на наследственную тромбофилию?
   Тем, у кого отягощенный акушерский анамнез:
   • 1 или более выкидышей на сроке более 10 недель, при условии, что исключены генетические, причины невынашивания;
   • мертворождение внешне нормального плода, отслойка плаценты в предыдущих беременностях;
   • гибель малыша после преждевременных родов;
   • гестоз тяжелой степени (с высоким давлением, судорогами, нарушением свертываемости крови);
   • задержка развития плода во время беременности;
   • три и более неудачи ЭКО.



5. Обследование на тромбофилию включает:
   • антитромбин (он не должен быть низким);
   • протеин С и протеин S (патологией также является их снижение);
   • мутация фактора V (Лейден);
   • мутация гена протромбина (фактор II);
   • также важно исключить антифосфолипидный синдром (приобретенная тромбофилия) — антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт;
   • смешанная форма тромбофилии — исключить увеличение гомоцистеина (он увеличивается при недостаточности фолиевой кислоты).
6. Частота встречаемости наследственных тромбофилий и риск вызванных ими осложнений:
   • Дефицит антитромбина встречается всего лишь в 0,1% случаев, но достаточно агрессивный фактор — риск осложнений до 50%.
   • Дефицит протеина С и протеина S — 0.5% — риск до 10%.
   • Гетерозиготная форма мутации Лейдена (одна хромосома нормальная, вторая — измененная) в популяции встречается в 4% случаев и приводит к осложнениям в 6%.
   • Гомозиготная мутация Лейдена — самая опасная из тромбофилий, к выкидышам и тромбозам может привести в 80% случаев. К счастью, это достаточно редкая форма тромбофилии, всего 0.002% в популяции.
   • Фактор II (Протромбин) в гетерозиготной форме не слишком опасен (3% встречаемости и 3% риск осложнений), в гомозиготной форме встречается редко (0.01%), но опасен своими осложнениями (до 30%).
7. Для тех, кто в группе риска, рекомендуемые сроки исследования системы гемостаза (анализ крови на свертываемость):
   • перед протоколом (за 1–2 дня до начала стимуляции);
   • за 2–3 дня до пункции;
   • на следующий день после пункции;
   • на 12–14 день после переноса эмбрионов.
   
   Во время беременности рекомендуемые сроки контроля гемостазиограммы:
   • 6–8 недель беременности;
   • 12–13 недель;
   • 22–24 недель (начало старения плаценты);
   • 34–36 недель;
   • 2–3 сутки после родов.
8. На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности малых доз аспирина для профилактики потери беременности. Применение препаратов низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин) достоверно снижает риск осложнений беременности при наследственной тромбофилии и антифосфолипидном синдроме. Но назначения должны быть сделаны врачом под контролем изменений гемостазиограммы, с участием гематолога. Тогда терапия будет реально эффективной и безопасной.