Обычно в ходе менструального цикла у женщины созревает всего 1-2 фолликула. Однако для успешного ЭКО необходимо получить как можно больше яйцеклеток. Поэтому один из этапов программы — гормональная стимуляция яичников. С этой целью используют препараты для стимуляции при ЭКО — химические вещества, имитирующие действие естественных половых гормонов. Они нужны для того, чтобы вызвать овуляцию, а также при подготовке эндометрия к переносу эмбрионов.
Антиэстрогены
Антиэстрогенное средство избирательно блокирует связывание эстрадиола с рецепторами в гипоталамусе, что приводит к стимуляции овуляции за счет отрицательной обратной связи и усиления продукции гонадотропинов (собственных ФСГ и ЛГ). Это приводит к увеличению продукции гонадотропных гормонов, контролирующих образование и рост фолликулов в яичниках.
Один из основных препаратов данной группы — Кломид (Кломифен, Клостильбегит). Он производится в виде таблеток по 50 мг, применяется для ускорения овуляции у женщин с проблемами зачатия из-за нарушения овуляторного цикла. В небольшом количестве этот препарат стимулирует выработку фолликулостимулирующего гормона, а в большом — замедляет.
Кломид применяется как для ускорения процесса овуляции при проведении ультразвукового исследования, так и в протоколах ЭКО.
Человеческие менопаузальные гонадотропины
Менопаузальные гонадотропины (ЧМГ) — препараты, которые производятся путем выделения активного вещества из урины женщин постменопаузального возраста. Обладают способностью активизировать процесс созревания фолликулов и пролиферацию эндометрия, благодаря чему происходит его подготовка к будущей имплантации зародыша.
К человеческим менопаузальным гонадотропинам относятся:
- Менопур.
Действующее вещество: ФСГ 75 МЕ (международных единиц), ЛГ 75МЕ. Выпускается во флаконах с сухим веществом в комплекте с растворителем. Менопур способствует созреванию фолликулов в яичниках, повышает уровень эстрогенов в крови.
- Мериоферт.
Препарат на основе высокоочищенного человеческого менопаузального гонадотропина (менотропина). В составе: фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон в дозировке 75 МЕ. Представлены во флаконах с сухим веществом по 2 мл. Мерионал способствует развитию фолликулов, повышению концентрации эстрогенов и созреванию эндометрия.
- Хумог.
Действующее вещество: менотропин (высокоочищенный человеческий менопаузальный гонадотропин, чМГ). В составе препарата содержится фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 75 МЕ и лютеинизирующий гормон (ЛГ) 75 МЕ. Выпускается в виде лиофилизированного порошка во флаконах в комплекте с растворителем. Хумог стимулирует рост и созревание фолликулов в яичниках у женщин, а также повышает выработку эстрогенов и андрогенов.
Рекомбинантные гонадотропины
Препараты, созданные с помощью методов генной инженерии. Они более очищенные, чем их мочевые аналоги. Могут быть на основе ФСГ, ЛГ или их комбинации. К препаратам ФСГ относят:
- Гонал Ф.
Средство на основе фоллитропина альфа в виде раствора для инъекций. Выпускается в дозировках 75 МЕ, 300 МЕ, 450МЕ, 900 МЕ
В одноразовой ручке -инжекторе, стерильные иглы для подкожных инъекций прилагаются. Стимулирует рост и созревание фолликулов.
- Пурегон.
Действующим веществом выступает фоллитропин бета. Пурегон картриджи с раствором лекарства 100МЕ, 300МЕ, 600МЕ, 900 МЕ. Ручка -инжектор многоразовая, продаётся отдельно. Обладает более выраженным эффектом в сравнении с человеческими менопаузальными гонадотропинами. Используется для поддержки синтеза эстрогенов, восполнения дефицита ФСГ и стимуляции роста фолликулов.
- Примапур.
Выпускается в дозировках 300МЕ, 450МЕ, 900МЕ, так же в предварительно заполненной одноразовой шприц-ручке, иглы для подкожных инъекций в комплекте.
- Элонва.
В основе препарата — корифоллитропин альфа 100 или 150 мкг. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от веса пациентки. Выпускается в виде одноразового шприца по 0,5 мл. Особенность этого лекарственного средства — длительное стимулирующее действие на множество созревающих фолликулов.
Препарат ЛГ — Люверис. Его действующее вещество: лутропин альфа 75 МЕ — это рекомбинантный человеческий лютеинизирующий гормон, который восполняет дефицит собственного ЛГ. Лекарство поддерживает рост и созревание фолликулов, овуляцию и образование желтого тела.
Комбинированный препарат, содержащий и ЛГ, и ФСГ — Перговерис. Он содержит фоллитропин альфа 150 МЕ и лутропин альфа 75 МЕ. Показан женщинам с дефицитом ЛГ и ФСГ для стимуляции развития фолликулов. Главное преимущество Перговериса в сравнении с остальными препаратами этой группы — предупреждение слабой реакции яичников на стимуляцию и улучшение качества фолликулов. Это повышает шансы на оплодотворение при проведении процедуры ЭКО у женщин с недостаточной ответом на стимуляцию.
Рековелль — фоллитропин дельта, относится к последнему поколению гонадотропинов, обладает высоким сродством к рецепторам ФСГ на яичниках. Выпускается в дозировках 72, 36 и 12 мкг в шприц-ручке. Дозировка подбирается репродуктологом индивидуально, исходя из веса и уровня АМГ пациентки. Стерильные иглы для подкожных инъекций прилагаются.
Триггеры овуляции (гонадотропин хорионический)
Введение триггера овуляции — ответственный момент программы ЭКО. Это лекарственное средство завершает процесс стимуляции овуляции и вводится за 35-36 часов до трансвагинальной пункции. Оно способствует окончательному созреванию яйцеклеток и отделению от стенок фолликула, чтобы затем врач собрал их с помощью пункции.
В качестве триггеров могут использоваться препараты на основе хорионических гонадотропинов, например:
- Овитрель.
- Содержит хориогонадотропин альфа в дозировке 6500 МЕ, который синтезируется при помощи ДНК технологий. Вызывает овуляцию и формирование желтого тела, а также поддерживает продукцию тестостерона.
- Хорионический гонадотропин человека 5000 или 10000 МЕ вводится внутримышечно.
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты Гн-Рг)
В настоящее время в протоколах ЭКО применяются так называемые «дейли-формы» агонистов — они предназначены для ежедневного применения. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве триггера финального созревания ооцитов в протоколах с антагонистами ГнРГ при рисках развития синдрома гиперстимуляции, в дозе 0.2 мг подкожно за 35-36ч до пункции фолликулов. Используют как в длинных, так и в коротких протоколах стимуляции. К ним относятся:
- Диферелин.
Средство на основе трипторелина. Выпускается в ампулах по 0,1 мл для ежедневного введения.
- Декапептил.
Еще одно средство, в котором действующим веществом выступает трипторелин. Выпускается только в формате средств для ежедневного введения.
Препараты вызывают повышение выработки ЛГ передней долей гипофиза, благодаря чему происходит дозревание фолликулов. Так же при более длительном применении (например в длинных и супердлинных протоколах) агонисты ГнРГ связывают рецепторы к ЛГ, за счет чего не происходит повышение его выработки гипофизом при стимуляции по положительной обратной связи в ответ на повышение уровня эстрогенов в крови, и нет риска преждевременной лютеинизации.
Антагонисты Гн-Рг
То же действие — связывание рецепторов к ЛГ есть у антагонистов ГнРГ, но эффект у этой группы препаратов кратковременный, поэтому они вводятся раз в 24ч. Стимуляция яичников может приводить к овуляции незрелых яйцеклеток. Чтобы это предотвратить, используют антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Выделяют фиксированную и гибкую схемы применения этих препаратов. При фиксированной схеме препарат вводится в определенный день стимуляции, независимо от диаметра фолликулов в яичниках. Гибкая схема предусматривает введение препарата по достижении фолликулами диаметра 14-15 мм.
- Оргалутран.
Содержит ганиреликс, вызывает быстрое и обратимое подавление синтеза гонадотропных гормонов без начальной стимуляции.
- Цетротид.
Действующее вещество: цетрореликс. Вызывает задержку подъема уровня лютеинизирующего гормона, что приводит к задержке овуляции.
Лекарственные средства вводятся подкожно.
Препараты прогестерона
Препараты прогестерона играют важную роль в поддержке лютеиновой фазы. К ним относятся:
- Утрожестан или Ипрожин
Лекарственное средство в виде капсул для введения во влагалище, которое используют для предупреждения самопроизвольного аборта и поддержки лютеиновой фазы. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб. Дозировка — 100 и 200, 300 и 400 мг.
- Крайнон или Миражель
Препарат в форме вагинального геля, предназначен для поддержания лютеиновой фазы при лечении бесплодия методом ВРТ. Дозировка — 90 мг.
Существует еще инъекционный прогестерон: масляный раствор прогестерона для внутримышечного введения обычно доступен в ампулах, содержащих 1 мл раствора, в упаковках по 10 или 5 ампул в контурной ячейковой упаковке (2 упаковки в пачке). Концентрация прогестерона в растворе может быть 10 мг/мл или 25 мг/мл. Водный раствор прогестерона — Пролютекс 25 мг в 1 флаконе для подкожного введения.
Дидрогестерон (Дюфастон) так же применяется в протоколах ЭКО для поддержки лютеиновой фазы цикла. Выпускается в таблетках по 10 мг. Доза назначается репродуктологом индивидуально.
Применение эстрогенов в ВРТ
Препараты, содержащие эстрогены, применяются в следующих ситуациях:
- криопротоколы ЭКО;
- у пациенток с недостаточной толщиной эндометрия для улучшения его роста;
- в программах суррогатного материнства.
К эстрогенсодержащим препаратам относятся:
- Прогинова.
Лекарство в форме драже с действующим веществом эстрадиола валерат 2 мг. Оказывает эстрогенное действие, положительно влияет на внутренний слой матки, вызывая его пролиферацию, то есть разрастание внутреннего слоя.
- Дивигель или Эстрожель.
Гель для нанесения на кожу в концентрации на основе эстрадиола. Применяется в качестве заместительной гормональной терапии при симптомах дефицита эстрогена.
- Эстрожель.
Препарат в форме геля для нанесения на кожу, восполняет дефицит эстрогенов.
Согласно рекомендациям Совета Экспертов РАРЧ терапию эстрогенами репродуктологи стараются отменить к сроку 7-8 недель беременности.
Заключение
Гормональные лекарственные средства, используемые при ЭКО, имеют определенные противопоказания и побочные действия. Поэтому выбор препаратов и схемы стимуляции должен осуществлять врач. Его решение зависит от индивидуальной клинической ситуации, а назначение препаратов производится с учетом всех особенностей состояния здоровья будущей мамы.
Наша клиника гарантирует бережное отношение и оказание квалифицированной медицинской помощи каждому пациенту.
Список источников:
- https://www. ivf-embryo. gr/en/ivfassisted-reproduction/ivf-protocols
- https://www. fertilityiq. com/fertilityiq/ivf-in-vitro-fertilization/ovarian-stimulation-protocols-an-introduction#why-stimulate-the-ovaries
- https://cyberleninka. ru/article/n/clinical-outcome-following-stimulation-with-highly-purified-hmg-or-recombinant-fsh-in-patients-undergoing-ivf-a-randomized-assessor-blind
- https://journaldoctor. ru/upload/iblock/615/Doctor. Ru_Gynecology_No_11(112)_2015_1.pdf
