ЭКО и преждевременные роды

Благодаря использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) к настоящему времени родилось более 8 млн людей во всем мире. Несмотря на успешный 40-летний опыт использования экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), до сих пор остается нерешенным вопрос: считать ли наступившую в результате ЭКО беременность физиологической, т.е. идентичной спонтанно наступившей беременности, либо априори рассматривать ее как беременность с ожидаемым более высоким риском развития акушерских осложнений в различные сроки гестации; или же связывать неблагоприятные исходы такой беременности с отягощенным анамнезом женщины, ее возрастом и количеством вынашиваемых плодов.

Известно, что у беременных даже с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения программы ЭКО, частота акушерских осложнений, таких как преждевременные роды, гестационный сахарный диабет, гестационная артериальная гипертензия, задержка роста плода, преждевременное излитие околоплодных вод и другие выше, чем в общей популяции. Особенностями беременности, наступившей в результате применения программы ЭКО, являются сочетание факторов бесплодия в супружеской паре и гормональная терапия, необходимая для проведения стимуляции овуляции и поддержки лютеиновой фазы. На сегодняшний день остается не до конца изученным, какой именно вклад вносит каждый из перечисленных факторов в развитие акушерских осложнений после проведения программы ЭКО.

Недостаточно изучено влияние психологического статуса беременных после программы ЭКО на течение гестации и перинатальные исходы. По данным клинических психологов и психотерапевтов, лабильное психоэмоциональное состояние беременной также может являться одной из составляющих возникновения акушерских осложнений. На сегодняшний день нет клинических протоколов по наблюдению и ведению данной категории женщин.

При беременности, наступившей в результате применения программы ЭКО, отмечают большее число преждевременных родов, что обуславливает увеличением числа неблагоприятных перинатальных исходов, таких как малая масса тела при рождении и морфофункциональная незрелость новорожденных. В 2005 г. австралийские ученые опубликовали результаты исследования, свидетельствующие о худшем перинатальном исходе после применения ВРТ, неблагоприятные исходы объясняли высокой частотой многоплодной беременности и материнской заболеваемости. M. Dhont и соавт. в 2009 г. впервые проанализировали 3057 одноплодных беременностей, наступивших в результате применения программы ЭКО, и показали, что частота преждевременных родов и низкий вес при рождении у детей были значительно выше, чем у женщин со спонтанной беременностью. Несмотря на то, что с момента указанного исследования прошло много лет, и произошли существенные изменения в подходах к протоколам ВРТ (щадящая стимуляция овуляции, селективный перенос эмбриона, улучшение качества питательных сред, широкое применение криопротоколов), так и осталось неясным, какие же именно факторы приводят к отягощенному течению беременностей после применения ЭКО. Даже после корректировки материнских факторов (возраст, паритет, этническая принадлежность, ИМТ, курение, акушерский анамнез) все еще отмечают более высокие показатели акушерских осложнений у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО.

Все большее число женщин в современном мире откладывает рождение детей на третье, четвертое, а то и пятое десятилетие жизни. Причины деторождения в поздний репродуктивный возраст имеют многофакторный характер. К ним относят лучший доступ к контрацепции, длительное образование, поздние браки, высокие карьерные цели, стремление к финансовой стабильности и другие социальные факторы. Не последнее место в данном перечне занимают и достижения в области ВРТ. Доказано, что фертильность у женщин быстро снижается после 35 лет, а отсроченное материнство увеличивает потребность в репродуктивной помощи, так как истощается овариальный запас, качество ооцитов ухудшается, увеличивается риск развития хромосомных аномалий у плода. Между тем внедрение новых технологий, таких как донорство ооцитов и сохранение фертильности посредством криоконсервации ооцитов, делает возможной беременность даже в очень позднем репродуктивном возрасте. Однако необходимо отметить, что возраст увеличивает риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного. Риск развития преэклампсии и гестационного диабета и связанного с этим увеличения частоты преждеверменных родов у женщин 45 лет и старше в 2–3 раза выше такового у молодых женщин. Нельзя исключить, что поздний репродуктивный возраст (ПРВ) матери в сочетании с использованием ВРТ может еще больше увеличить риск развития таких акушерских осложнений.

Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей. Это почти каждый 10-й ребёнок. Часто преждевременные роды происходят на 34–36-й неделе беременности. На этом сроке исход будет более благоприятным, риск инфекционных осложнений — наименьшим, а процент выживаемости — высоким. И чем раньше ребёнок появится на свет, тем неблагоприятней будет прогноз, хотя шанс выходить новорождённого есть всегда. В настоящее время около 95% недоношенных детей доживают до взрослого возраста, благодаря возможностям медицины. Наибольшую опасность несут крайне преждевременные роды на сроке от 22 до 27 недель. Только 22% из рожденных на таком сроке не имели нарушений здоровья. Недоношенные дети чаще рождаются у женщин позднего репродуктивного возраста. Риск преждевременных родов резко увеличивается при многоплодной беременности.

Как часто мы, репродуктологи, слышим от своих пациенток: «Хочу двойню»; «Перенесите мне, пожалуйста, 2 или 3 эмбриона»; «Боюсь не забеременеть при переносе одного эмбриона»; «Моей подруге в другой клинике переносили 3 эмбриона и она забеременела, я тоже так хочу».

Последнее время имеется положительная тенденция в уменьшении частоты многоплодной беременности в результате ВРТ. Это связано распространением селективного переноса — то есть переноса единственного эмбриона наилучшего качества среди всех имеющихся и криоконсервации оставшихся эмбрионов высокого качества. Выбор такой тактики резко снизил частоту многоплодной беременности, что в свою очередь уменьшило вероятность сложностей, связанных с преждевременными родами и выхаживанием недоношенных детей.

Несмотря на увеличение эффективности программ ЭКО и отсутствие необходимости в переносе более одного эмбриона, в некоторых случаях пара, проходящее лечение, настаивает на переносе более одного эмбриона в полость матки.Но даже если будущие родители настаивают на переносе более одного эмбриона, необходимо понимать, что многоплодная беременность часто это:

Преждевременные многоплодные роды.
Дети с низкой массой тела при рождении.
Высокая перинатальная заболеваемость и смертность.
Частота госпитализации за беременность у пациенток многоплодной беременностью увеличивается вдвое.
Увеличивается частота ДЦП при многоплодной беременности.

Перенос двух эмбрионов увеличивает шанс наступления беременности на 15%, а частота преждевременных родов увеличивается вдвое. В тоже время необходимо знать, что в ряде случаев даже при переносе 1 эмбриона возможно появление многоплодной беременности, в следствии отделения бластомеров друг от друга. Частота такой многоплодной беременности не превышает 0,5%.

При определении количества переносимых в полость матки эмбрионов репродуктолог учитывает множество факторов: возраст пациентки, количество попыток ЭКО, наличие сопутствующей гинекологической (миома матки, снижения овариального резерва, рубец на матке, у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе, АФС и т.д.) и соматической патологии (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д.), качество эмбрионов, учитывается даже телосложение, вес и рост пациентки.

Показания для переноса 1 эмбриона:

Первая попытка ЭКО.
Наличие предыдущих успешных попыток ЭКО.
Возраст до 35 лет.
Программа с донорскими ооцитами.
Более 1 эмбриона на стадии бластоцисты.

Селективный (то есть когда эмбрионов на стадии бластоцисты несколько и есть возможность выбрать) перенос одного эмбриона показан пациенткам в возрасте до 35 лет с трубно-перитонеальным и/или мужским фактором бесплодия, с нормальным овариальным резервом, фертильной и/или субфертильной спермой супруга, имеющим не более двух неэффективных циклов ЭКО в анамнезе. Эффективность реализации программы ЭКО у данной категории супружеских пар при селективном переносе одного эмбриона сравнима с таковой при переносе 2 эмбрионов при 10-кратном снижении риска наступления многоплодной беременности. Существует ряд клинико-эмбриологических факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста, — наличие «слабого ответа» яичников вследствие снижения овариального резерва, соответственно и меньшее число получаемых ооцитов, снижение их способности к оплодотворению, состояние соматического и гинекологического здоровья. Показано, что с возрастом женщины снижается скорость дробления эмбрионов, повышается частота их фрагментации, увеличивается доля эмбрионов с цитогенетическими дефектами, и в целом уменьшается число эмбрионов с нормальной морфологией. Несмотря на совершенствование схем стимуляции овуляции, применение технологических эмбриологических методик, эффективность ВРТ у женщин старшего возраста остается достаточно низкой (с использованием собственных яйцеклеток). В этом плане увеличение числа эмбрионов, переносимых в полость матки, позволяет повысить шансы забеременеть этой группе женщин.

Однако существует ряд противопоказаний для переноса двух эмбрионов у любой группы пациентов:

Рубец на матке (после операции кесарева сечения, миомэктомии, пластических операций на матке).
Пороки развития матки (седловидная\двурогая матки).
Невынашивание беременности.
Операции на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки).
Тяжелая соматическая патология.

Классификация преждевременных родов

В зависимости от срока беременности преждевременные роды подразделяются на:

очень ранние преждевременные роды (<28 недель);
ранние преждевременные роды (от 28 до 30 недель 6 дней);
преждевременные роды (от 31 до 33 недели 6 дней);
поздние преждевременные роды (от 34 до 36 недель 6 дней).

По механизму наступления ПР делятся на:

индуцированные (~30.0-40.0%) — вызванные искусственно по медицинским показаниям, со стороны матери или плода;
спонтанные (~60.0-70.0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60.0-70.0%) либо с преждевременного излитая околоплодных вод (30.0-40.0%).

Причины преждевременных родов условно разделяют на материнские и плодные.

Материнские причины:

острые инфекционные болезни, например грипп, краснуха, менингит или пиелонефрит;
истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — патология, при которой шейка матки ослабляется и открывается раньше срока;
опухоли матки, в основном миомы;
тяжёлые экстрагенитальные заболевания, например гипертония, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, пороки сердца и анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л;
нарушения свёртываемости крови;
иммунологическая несовместимость, в том числе при резус-конфликте;
падения, травмы и операции во время беременности;
преждевременное излитие околоплодных вод;
сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринные нарушения;
врождённые пороки развития матки.

Плодные причины:

внутриутробная инфекция и хориоамнионит — воспаление матки, которое приводит к внутриутробному инфицированию плода;
многоводие;
многоплодная беременность;
перерастяжение матки крупным плодом у беременной с сахарным диабетом;
тазовое предлежание плода;
низкое расположение, предлежание или отслойка плаценты;
генетические патологии, связанные с неправильным развитием плода.

Интересные факты

В середине 90-х годов прошлого века Шведский национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению инициировал создание национального реестра по ЭКО, включающего всех детей, рожденных с помощью ВРТ, начиная с 1982 г. Первое реестровое исследование, в котором сравнивались акушерские исходы рождаемости детей, зачатых с помощью ЭКО и естественным путем, было опубликовано в Ланцете в 1999г.

В исследовании проанализированы акушерские исходы рождаемости первой группы шведских детей, зачатых с помощью ЭКО, и продемонстрированы в 5–6 раз более высокие риски преждевременных родов, рождения детей с низкой и очень низкой массой тела, после применения ВРТ по сравнению с детьми из общей популяции. Перинатальная смертность составила 1,9 и 1,1% у детей, рожденных с помощью ВРТ, и детей из общей популяции соответственно. Частота многоплодных родов у матерей при использовании ВРТ составила 26%. Несмотря на снижение частоты многоплодных родов в последние годы, ее показатели все еще остаются высокими в большинстве стран. Последние отчеты демонстрируют, что частота многоплодных родов в Европе составила 15% в 2019 г., в США — 24% в 2018 г. Из них 95% приходились на роды двойней. Хорошо известно, что материнская и неонатальная заболеваемость и смертность у пациенток, прибегших к зачатию с помощью ВРТ, значительно выше при беременностях двойней, нежели при одноплодных беременностях.

Лучший способ свести к минимуму риск многоплодных родов — уменьшить число переносимых эмбрионов. Первое исследование, демонстрирующее селективный перенос одного эмбриона как успешный для программ ЭКО, было представлено в Финляндии. Страны Скандинавии, в частности Швеция, являются ведущими в снижении частоты многоплодных родов путем внедрения селективного переноса как основной стратегии лечения. Как следствие, частота многоплодных родов снизилась с 26% в 2001 г. до 5–6% в 2010 г., тогда как частота родов в общем не изменилась. Частота селективных переносов возросла с 10% в 2000 г. до 70–80% от всех переносов в свежих циклах и стабилизировалась в последние годы. Для криоциклов частота селективных переносов на настоящий момент составляет 85%.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во втором триместре. Шейка матки при этой патологии не может удержать растущий плод: она укорачивается, плодный пузырь опускается вниз. Эти изменения приводят к угрозе или началу преждевременных родов, особенно при излитии околоплодных вод раньше срока.

Причины ИЦН бывают врождёнными и приобретёнными. Врождённые причины встречаются крайне редко. К приобретённым относят гормональные нарушения, инфекции половых путей и/или травмы шейки матки:

искусственные аборты;
стремительном течении предыдущих родов;
рождении крупного плода (весом более 4 кг);
грубых медицинских манипуляциях: выскабливании полости матки, биопсии эндометрия, удалении полипа цервикального канала.

Если будущая мать находится в группе высокого риска преждевременного рождения малыша, помимо заботы о здоровье и всех стандартных рекомендаций, необходимы и дополнительные мероприятия. Прежде всего, женщину постоянно должен наблюдать опытный врач, специализирующиеся на ведении беременности с осложнениями. В этом случае будущая мать может чаще посещать клинику, дополнительно проводить УЗИ, контролируя состояние шейки матки на протяжении беременности.

В зависимости от причин, которые приводят к преждевременным родам, могут потребоваться дополнительные методы лечения — прием гормональных препаратов, наложение швов на шейку матки, ношение пессария.

Ранее для того, чтобы ребенок не появился на свет раньше срока, рекомендовался постельный режим. По мнению экспертов, хотя постельный режим является своего рода «утешительным призом» при попытке предотвратить преждевременные роды, данные наблюдений за беременными показывают, что лежание не меняет сроков родов. А поскольку неподвижность не является полезной для мышц и суставов, не говоря уже о ее эмоциональных и психологических последствиях, длительный постельный режим имеет для матери реальные недостатки.

Поэтому сегодня тактика в отношении профилактики преждевременных родов изменилась. Врач будет максимально точно выяснять причину угрозы родов ранее срока и пытаться ее устранять вместе будущей матерью.

Все вышеизложенное подтверждает, что с беременностью, наступившей в результате применения программы ЭКО, необходимо относить к группе риска по развитию невынашивания беременности. Учитывая большое число факторов, определяющих статистически значимые различия в наступлении и течении гестации после применения программы ЭКО и естественного зачатия, а также трудности в определении непосредственного влияния каждого фактора, необходимо обеспечить персонализированный подход к курации женщин данной категории. При этом следует учитывать возраст женщины, ее соматический и акушерско-гинекологический анамнез, длительность бесплодия, особенности протоколов ВРТ и психоэмоциональное состояние во время беременности.

Несмотря на многочисленные масштабные исследования, посвященные выявлению факторов, неблагоприятно влияющих на течение одноплодной беременности, наступившей в результате применения программы ЭКО, так и не удается выяснить, чем же в большей мере определяется их отягощенное течение. Продолжаются споры о негативном влиянии самого факта бесплодия, а не способов оплодотворения. Нет единого мнения о весомости вклада особенностей протоколов ЭКО, факта бесплодия, психологического состояния женщины. Однако, опираясь на результаты собственных наблюдений и анализ клинических исследований, необходимо отметить, что, без сомнений, беременность, наступившую в результате применения программы ЭКО, следует рассматривать как гестацию с повышенным риском развития акушерских осложнений.

Начинать заботиться о здоровье малыша будущая мама может еще при планировании зачатия. Необходимым минимумом является отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни, прием витаминных комплексов (фолиевой кислоты). Если в семейной истории бывали случаи преждевременных родов, об этом обязательно надо предупредить своего врача. После наступления беременности забота о здоровье будущей мамы не менее важна. Улучшение здоровья будущих мам поможет улучшить здоровье детей. Специальные программы ведения беременности (в том числе — после ЭКО) позволяют снизить риски преждевременного родоразрешения.

И в заключении, хотелось бы сказать, дорогие пациенты прислушивайтесь к рекомендациям своих врачей — репродуктологов, ведь «успешный» протокол — это не просто положительный тест на беременность, не двойня, рожденная на раннем сроке гестации, которая провела несколько месяцев в отделении детской реанимации; «успешный» протокол — это рожденный в срок здоровый малыш.